| Ａ.寝つき（布団に入ってから眠るまで要する時間） |
（０）いつも寝つきはよい
（１）いつもより少し時間がかかった
（２）いつもよりかなり時間がかかった
（３）いつもより非常に時間がかかったか、全く眠れなかった |
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| Ｂ.夜間、睡眠途中に目が覚める |
（０）問題になるほどではなかった
（１）少し困ることがあった
（２）かなり困っている
（３）深刻な状態か、全く眠れなかった |
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| Ｃ.希望する起床時間より早く目覚め、それ以上眠れない |
（０）そのようなことはなかった
（１）少し早かった
（２）かなり早かった
（３）非常に早かったか、全く眠れなかった |
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| Ｄ.総睡眠時間 |
（０）十分である
（１）少し足りない
（２）かなり足りない
（３）全く足りないか、全く眠れなかった |
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| Ｅ.全体的な睡眠の質 |
（０）満足している
（１）少し不満
（２）かなり不満
（３）非常に不満か、全く眠れなかった |
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| Ｆ.日中の気分 |
（０）いつも通り
（１）少しめいった
（２）かなりめいった
（３）非常にめいった |
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| Ｇ.日中の活動について（身体的及び精神的） |
（０）いつも通り
（１）少し低下
（２）かなり低下
（３）非常に低下 |
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| Ｈ.日中の眠気 |
（０）全くない
（１）少しある
（２）かなりある
（３）激しい |
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